Judicialização em planos de saúde coletivos: os efeitos da opção regulatória da agência nacional de saúde suplementar nos conflitos entre consumidores e operadoras / Judicialization of collective health insurance plans: The effects of the Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans regulatory choice in conflicts between consumers and private health insurance providers

Este estudo aborda a judicialização na saúde suplementar por meio da análise de ações judiciais contidas na base pública on-line do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Com a aplicação de formulário, foram analisadas 4.059 ações relacionadas a contratos coletivos de planos de saúde, ajuizadas no Município de São Paulo nos anos de 2013 e 2014. Além de quantificar e descrever o perfil das demandas levadas à Justiça, buscou-se a análise qualitativa de decisões judiciais. O estudo identificou que os principais problemas judicializados são exclusão de coberturas, manutenção do aposentado no contrato coletivo e reajuste de mensalidade de idosos por mudança de faixa etária e por aumento de sinistralidade. Conclui-se que a regulação e a jurisprudência são desarmônicas, apresentando-se sugestões de mudanças regulatórias necessárias para diminuição de conflitos que permeiam o mercado de planos e seguros de saúde.

This study aims to approach judicialization in private health insurance through the analysis of lawsuits contained in the public online database of the Court of Justice of the State of São Paulo. Through the application of a form, 4,059 lawsuits were analyzed, all related to collective contracts of private health insurance, filed in the city of São Paulo during 2013 and 2014. Besides of quantifying and describing the profile of the demands brought to justice, a qualitative analysis of judicial decisions was performed. The study identified the main issues judicialialized as coverage reductions, the maintenance of members of collective contracts even after retirement, and increases in monthly payments for members as they become older and charges for increased risk. Concluding that regulations and jurisprudence are discordant, the study suggests regulatory changes aiming at the reduction of conflicts that permeate the private health insurance market.

Teoria e prática da participação na agência nacional de saúde suplementar / Theory and practice regarding participation in the Brazilian National Regulatory agency for private health insurance and plans

Partindo da premissa de que SUS e saúde privada são realidades que se inter-relacionam, este artigo trata da experimentação de modelos participativos na regulação dos planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Primeiramente, no campo teórico, analisou-se bibliografia e legislação referentes ao tema. Na segunda parte do trabalho, de caráter prático, analítico e opinativo, focou-se no exame da Agenda Regulatória 2011-2012 e da participação dos representantes dos usuários de planos de saúde em sua implantação – em especial das organizações de defesa do consumidor. Para tanto, foram consultadas no site da agência informações sobre mecanismos de participação utilizados na discussão da agenda, atas de reuniões, listas de presença etc. O período de pesquisa se encerra em junho de 2012. Evidenciou-se, entre outras conclusões, que a capacidade de incidência dos representantes de usuários de planos de saúde na agência ainda é pequena. Por fim, apresentaram- se sugestões para o aprimoramento da participação na ANS.

Starting with the premise that Brazilian national public health systems (SUS) and private healthcare system are inter-related institutions, this study experiments with participatory models in the regulation of healthcare plans by Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS). First, from a theoretical perspective, the legislation and documentation on the subject is analyzed. Next, from a practical perspective, that is analytical and opinionated in style, the focus turns to the 2011-2012 Regulatory Agenda examand the participation in health plan implementation of the users’ representatives, especially concerning consumer rights organizations. In this analysis, the agency’s website was consulted to obtain information on the mechanisms of participation used during the discussions on the agenda, meeting minutes, attendance lists, etc. The research period ended in June 2012. Among other conclusions, it is clear that the influence possessed by the representatives of health plan users in the agency is still limited. Finally, suggestions are presented for increasingparticipation in the ANS.